La LAMal de base couvre l'essentiel des soins médicaux nécessaires en Suisse — c'est garanti par la loi fédérale sur l'assurance maladie. Le catalogue est IDENTIQUE quelle que soit votre caisse (CSS, Helsana, Atupri, Assura, etc.) et quel que soit votre canton. Cette uniformité est la grande force du système suisse, mais elle laisse place à des zones grises sur certaines prestations (médecines alternatives, dentaire, lunettes adultes). Ce guide vous donne le catalogue exact 2026, avec les exceptions et les compléments LCA recommandés.
1. Consultations médicales — 100 % couvert (après franchise)
Toute consultation chez un médecin agréé en Suisse est remboursée par la LAMal après votre franchise et la quote-part de 10 % (plafonnée à CHF 700/an pour adulte). Cela inclut : généralistes, spécialistes (cardiologue, dermatologue, gynécologue, etc.), urgences hospitalières, médecine du sport sur ordonnance. À Genève, Lausanne, Sion ou Berne, la liste des médecins agréés représente 95 % des praticiens — quelques médecins privés exclusivement LCA existent à Genève centre. Si vous êtes en modèle médecin de famille, vous devez consulter votre généraliste référent en premier, sinon le remboursement peut être refusé.
2. Hospitalisation — chambre commune dans le canton
La LAMal couvre l'hospitalisation en CHAMBRE COMMUNE (4-6 lits) dans un hôpital public OU privé conventionné de votre CANTON DE DOMICILE. À Genève : HUG, La Tour, Hirslanden Clinique des Grangettes (en commune). À Lausanne : CHUV, Hôpital Riviera-Chablais, Hirslanden Clinique Bois-Cerf. Si vous êtes hospitalisé hors canton (ex: Genevois à Lausanne), vous payez une participation supplémentaire, sauf urgence vitale. Pour la chambre semi-privée ou privée (1-2 lits, choix du médecin), il faut une LCA hospitalisation. Couverture monde entier hors urgences : c'est aussi de la LCA.
3. Médicaments sur ordonnance — liste OFAC
Tous les médicaments figurant sur la Liste des Spécialités (LS) de l'OFSP sont remboursés à 90 % (10 % de quote-part). C'est le cas de la quasi-totalité des traitements courants : antibiotiques, antidouleurs, traitements chroniques (diabète, hypertension, asthme), psychotropes prescrits, traitements cancer. Les médicaments NON remboursés (LCA-only) incluent : vitamines de confort, contraception orale (sauf raison médicale), traitements esthétiques, somnifères de longue durée. Génériques systématiquement préférés aux originaux — différence de prix prise en charge par la caisse SI le médecin précise "non substituable" sur l'ordonnance.
4. Prévention et dépistages — couverts selon âge
La LAMal couvre les dépistages recommandés selon votre âge et profil : mammographies tous les 2 ans (50-74 ans), coloscopie de dépistage tous les 10 ans (à partir de 50 ans), test du col de l'utérus tous les 3 ans, examen de la prostate selon recommandations. Vaccinations : ROR, hépatite B, HPV pour ados, grippe pour 65+. Examens bilan général : 1 fois tous les 5 ans pour adultes en bonne santé. Vaccins de voyage et préventifs hors recommandations OFSP : LCA. Bilan dentaire annuel : LAMal NE couvre PAS, sauf cas exceptionnel (pathologie sévère).
5. Ce que la LAMal ne rembourse PAS (et nécessite LCA)
Six gros postes ne sont PAS dans la LAMal de base : (1) Dentaire adulte — sauf accident, pathologie grave ou orthodontie sévère enfant ; (2) Lunettes et lentilles adultes — sauf prescription médicale post-opératoire ; (3) Médecines alternatives non reconnues — homéopathie, acupuncture chinoise, naturopathie (certaines partiellement reconnues si pratiquées par médecin) ; (4) Hospitalisation chambre privée ou semi-privée ; (5) Hospitalisation à l'étranger non urgente ; (6) Soins de confort et bien-être (cures thermales non médicalisées, fitness sur ordonnance dans la plupart des cas). Pour ces postes, une LCA est nécessaire — Polia compare 30 produits LCA et les associe à votre profil dans l'audit gratuit.
6. Comment fonctionne le remboursement concret
Vous payez d'abord vos soins (ou recevez la facture). Vous transmettez la facture à votre caisse (par app mobile chez Atupri, KPT, Helsana, ou par courrier). La caisse calcule : montant total - franchise restante - quote-part 10 %. La caisse vous rembourse la différence sous 7 à 30 jours selon la caisse. Atupri et Sympany sont les plus rapides (7-10 jours), Assura et Visana plus lents (20-30 jours). Pour les hospitalisations, le tiers payant est en place : vous ne payez que votre franchise + quote-part au moment de la sortie, le reste est facturé directement à la caisse.
7. Que faire si la caisse refuse un remboursement ?
Si votre caisse refuse de rembourser une prestation que vous pensez couverte, trois recours existent. (1) DEMANDE D'EXPLICATION ÉCRITE par lettre recommandée — la caisse a 30 jours pour justifier. (2) MÉDIATION via l'Ombudsman de l'assurance maladie (gratuit, indépendant, basé à Lucerne) — taux de résolution favorable au plaignant : 35 %. (3) RECOURS JUDICIAIRE auprès du Tribunal cantonal des assurances (frais limités, avocat conseillé pour cas complexes). Polia inclut un service de "sinistre concierge" dans l'audit gratuit : nous gérons la paperasse avec votre caisse en cas de refus, sans frais.
Polia est un comparateur indépendant suisse, sans démarchage commercial. Toutes nos analyses s'appuient sur des sources officielles (OFSP, OFAS, FINMA, BNS, fedlex.admin.ch) et sont mises à jour mensuellement par notre équipe éditoriale.
Sources officielles
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Que vous habitiez à Genève, Lausanne, Sion, Fribourg, Neuchâtel, Delémont, La Chaux-de-Fonds ou dans n'importe quelle autre commune de Suisse, nos comparateurs sont mis à jour quotidiennement avec les primes officielles de votre canton.
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