La quote-part est la partie des soins que vous payez VOUS-MÊME une fois la franchise atteinte, en plus de la prime mensuelle. C'est un mécanisme universel en Suisse, identique chez toutes les caisses, encadré par la loi (art. 64 LAMal). Comprendre la quote-part est essentiel pour anticiper votre budget santé et choisir la bonne franchise. Ce guide explique le mécanisme avec des exemples chiffrés concrets pour 2026.
1. La mécanique générale
Une fois que vous avez atteint votre franchise annuelle (par exemple CHF 2'500 si vous avez choisi cette franchise), TOUS les soins suivants sont remboursés à 90 % par la caisse. Vous payez 10 % de votre poche — c'est la quote-part. Mais ce 10 % est PLAFONNÉ : maximum CHF 700/an pour un adulte, CHF 350/an pour un enfant. Au-delà du plafond, vous payez 0 % (la caisse rembourse 100 %). Donc votre exposition annuelle MAXIMUM = franchise + plafond quote-part. Pour un adulte avec franchise CHF 2'500 : exposition max = CHF 2'500 + CHF 700 = CHF 3'200/an pour les soins LAMal.
2. Exemple 1 : adulte avec CHF 1'500 de soins/an
Profil : adulte Genève, franchise CHF 2'500, soins annuels = CHF 1'500 (consultations, médicaments). Calcul : franchise = CHF 1'500 (pas atteinte, vous payez 100 % du soin). Quote-part = CHF 0 (jamais déclenchée car franchise pas atteinte). Caisse rembourse = CHF 0. Vous payez = CHF 1'500. Plus la prime mensuelle = CHF 482 × 12 = CHF 5'784. Total annuel = CHF 7'284. Pour ce profil, franchise CHF 300 aurait été plus avantageuse (prime ~CHF 540 + franchise 300 + 10% quote-part 120 = CHF 6'900 total).
3. Exemple 2 : adulte avec CHF 5'000 de soins/an
Profil : adulte Lausanne, franchise CHF 2'500, soins annuels = CHF 5'000 (chirurgie ambulatoire). Calcul : franchise atteinte (CHF 2'500), quote-part 10 % sur les CHF 2'500 restants = CHF 250 (sous le plafond CHF 700). Caisse rembourse = CHF 5'000 - CHF 2'500 - CHF 250 = CHF 2'250. Vous payez = CHF 2'750. Prime annuelle = CHF 412 × 12 = CHF 4'944. Total = CHF 7'694. Avec franchise CHF 300 : prime ~CHF 470 × 12 = CHF 5'640 + franchise 300 + quote-part 470 = CHF 6'410 total. Économie franchise basse : CHF 1'284/an pour ce profil chronique.
Plafond quote-part adulte
CHF 700/an
Plafond quote-part enfant
CHF 350/an
Pourcentage quote-part
10 %
4. La quote-part majorée pour certains médicaments
Cas particulier : pour les médicaments ORIGINAUX qui ont un GÉNÉRIQUE équivalent disponible, la quote-part est de 20 % (au lieu de 10 %), sauf si le médecin précise "non substituable" sur l'ordonnance pour raison médicale. Cette règle vise à inciter l'usage des génériques (économie 30-50 % du prix). À Genève et Lausanne, les pharmaciens proposent systématiquement le générique — vous pouvez accepter sans risque. Si vous insistez pour l'original, vous payez la différence + quote-part 20 %. Sur un traitement chronique long, ça peut représenter CHF 200-500/an de surcoût.
5. La quote-part hospitalisation — règle spéciale
Pour les hospitalisations, en plus de la franchise et de la quote-part 10 %, vous payez une CONTRIBUTION FORFAITAIRE quotidienne de CHF 15/jour (adulte). Cette contribution n'est pas plafonnée par le plafond de quote-part annuel. Pour 7 jours d'hospitalisation : CHF 15 × 7 = CHF 105 supplémentaires. Pour les enfants : pas de contribution journalière. Pour la maternité : pas de quote-part ni franchise sur les prestations spécifiques (suivi grossesse, accouchement, post-partum) — c'est gratuit pour la mère depuis 2014.
6. La stratégie quote-part / franchise
Pour optimiser, regardez votre EXPOSITION MAX annuelle = franchise + plafond quote-part. Avec franchise CHF 2'500 : max CHF 3'200/an. Avec franchise CHF 300 : max CHF 1'000/an. La différence d'exposition (CHF 2'200) est compensée par la différence de prime (~CHF 720/an). Le point d'équilibre est autour de CHF 1'730 de soins annuels. Si vos soins prévisibles dépassent ce seuil → franchise basse. Sinon → franchise haute. Polia simule cette projection pour votre profil dans l'audit gratuit, avec ajustement année par année selon évolution santé.
7. Les 3 erreurs à éviter
Erreur 1 : oublier la quote-part dans le calcul du budget santé annuel — beaucoup d'assurés ne provisionnent que la franchise. Erreur 2 : choisir une franchise basse "par sécurité" alors qu'on est en bonne santé — coût opportunité moyen CHF 720/an. Erreur 3 : refuser un générique pour rester sur l'original sans raison médicale — surcoût 100-300 % sur le médicament + quote-part 20 %. Polia inclut un "budget santé annuel" personnalisé dans l'audit, calculé selon vos antécédents et votre âge.
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